Ардуан® ліофілізат для розчину для ін'єкцій 4 мг флакон з розчинником в ампулах по 2 мл, №25

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Пипекурония бромид является недеполяризующим нервно-мышечным блокатором длительного действия. За счет компетитивной связи с никотинчувствительными рецепторами ацетилхолина, расположенными в моторных окончаниях поперечно-полосатых мышечных волокон, блокирует передачу сигнала от нервных окончаний к мышечным волокнам. Его антидотами являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (например неостигмин, пиридостигмин, эдрофоний). В отличие от деполяризующих миорелаксантов (например сукцинилхолин) пипекурония бромид не вызывает мышечной фасцикуляции. Пипекурония бромид не оказывает гормонального действия.Даже в дозах, в несколько раз превышающих его эффективную дозу, необходимую для 90% снижения мышечной контрактильности (ЕD90), не проявляет ганглиоблокирующей, ваголитической и симпатомиметической активности.По данным исследований, при сбалансированной анестезии дозы ЕD50 и ЕD90 пипекурония бромида составляют 0,03 и 0,05 мг/кг массы тела соответственно.Доза 0,05 мг/кг массы тела обеспечивает 40–50-минутную мышечную релаксацию при выполнении различных операций.Максимальное действие пипекурония бромида зависит от дозы и достигается через 1,5–5 мин. Эффект развивается быстрее всего при дозах, составляющих 0,07–0,08 мг/кг массы тела. Дальнейшее повышение дозы сокращает время, необходимое для развития эффекта и существенно продлевает действие препарата. Фармакокинетика. При введении препарата начальный объем распределения (Vdc) составляет 110 мл/кг, объем распределения в фазе насыщения (Vdss) — 300±78 мл/кг, клиренс (Cl) — 2,4 ± 0,5 мл/мин/кг, средний Т_½) — 121±45 мин; среднее время удержания препарата в организме (МRT) — 140 мин.При повторном введении поддерживающих доз кумулятивный эффект несущественный, если в момент восстановления 25% исходной контрактильности использованы дозы 0,01–0,02 мг/кг массы тела.75% препарата выделяется в неизмененном виде преимущественно почками, 56% — в первые 24 ч, а остальное количество — в форме 3-дезацетил-пипекурония. По данным доклинических исследований, печень также участвует в элиминации пипекурония.

ПОКАЗАНИЯ:

миорелаксация на фоне общей анестезии для облегчения эндотрахеальной интубации, проведения хирургических вмешательств, требующих обеспечения миорелаксации продолжительностью более 20–30 мин.

ПРИМЕНЕНИЕ:

как и в случаях с другими нервно-мышечными блокаторами, дозу Ардуана подбирают для каждого больного индивидуально, с учетом типа анестезии, предполагаемой продолжительности хирургического вмешательства, возможных взаимодействий с другими лекарственными препаратами, которые используются до или во время анестезии, сопутствующих заболеваний и общего состояния больного. Рекомендуется применять стимулятор периферических нервов для обеспечения контроля нервно-мышечной блокады.Применять препарат в/в. Непосредственно перед введением 4 мг сухого вещества препарата растворить растворителем, который прилагается, — 0,9% р-ром натрия хлорида. Рекомендуемые дозы для взрослых:

• начальная доза для интубации и последующего хирургического вмешательства — 0,06–0,08 мг/кг массы тела, обеспечивает условия для интубации в течение 150–180 с, при этом продолжительность мышечной релаксации — 60–90 мин;
• начальная доза для миорелаксации при интубации с использованием сукцинилхолина — 0,05 мг/кг массы тела, обеспечивает 30–60-минутную миорелаксацию;
• поддерживающая доза — 0,01–0,02 мг/кг массы тела, обеспечивает 30–60-минутную миорелаксацию во время хирургической операции;
• у пациентов с нарушениями функции почек не рекомендуется применять дозы, превышающие 0,04 мг/кг массы тела.

Применение у детей. В случае комбинированного наркоза начальная доза Ардуана для детей в возрасте от 1 года до 14 лет составляет 0,08–0,09 мг/кг массы тела.Для новорожденных и детей до 1 года рекомендуются низкие дозы — 0,04–0,06 мг/кг массы тела.Указанные дозы обеспечивают релаксацию при 25–35-минутном хирургическом вмешательстве. При необходимости удлинения миорелаксации еще на 25–35 мин препарат вводят повторно в дозе, составляющей ¹/₃ начальной дозы. Возможно удлинение времени действия препарата в следующих случаях:

• избыточная масса тела, ожирение (при подборе дозы следует исходить из идеальной массы тела);
• одновременное применение ингаляционных анестетиков (дозу Ардуана можно снизить);
• при интубации с применением сукцинилхолина Ардуан вводят после исчезновения клинических признаков действия сукцинилхолина. Как и в случае с другими недеполяризующими миорелаксантами, введение Ардуана после деполяризующего миорелаксанта может сократить время, необходимое для наступления миорелаксации, и увеличить продолжительность максимального эффекта).

Прекращение эффекта: при 80–85% блокаде, измеренной с помощью стимулятора периферических нервных волокон, или при частичной блокаде, определенной по клиническим признакам, применение атропина (взрослым в дозе 0,5–1,25 мг) в комбинации с неостигмином (взрослым в дозе 1–3 мг) или галантамином (взрослым в дозе 10–30 мг) прекращает миорелаксирующее действие Ардуана.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

известная повышенная чувствительность к действующему веществу препарата (к пипекуронию или брому) или любому вспомогательному веществу. Миастения.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

наиболее частый побочный эффект недеполяризующих блокаторов как класса — это удлинение фармакологического действия на более продолжительный период, чем необходимо для хирургического вмешательства и анестезии. Клинические проявления могут варьировать от слабости скелетных мышц до их глубокого и длительного паралича, что может привести к дыхательной недостаточности или апноэ.Перечень побочных реакций приведен по частоте возникновения: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100–<1/10), иногда (≥1/1000–<1/100), редко (≥1/10 000– <1/1000 ), очень редко (<1/10 000), неизвестно (невозможно определить по доступной информации). Со стороны иммунной системы: очень редко — анафилактические и анафилактоидные реакции*. Со стороны обмена веществ и питания: иногда — повышение уровня креатинина, гипогликемия, гиперкалиемия; очень редко — тетания. Со стороны психики: очень редко — сонливость. Со стороны ЦНС: иногда — гипестезия, угнетение функции ЦНС; очень редко — паралич. Со стороны органа зрения: очень редко — блефарит, птоз. Со стороны сердечно-сосудистой системы**: иногда — инсульт, тромбоз, ишемия миокарда, фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия; очень редко — аритмия, брадикардия, угнетение работы сердца, тахикардия и фибрилляция** желудочков, АГ, артериальная гипотензия, вазодилатация. Со стороны дыхательной системы: иногда — угнетение функции дыхания, ларингоспазм, ателектаз; очень редко — апноэ, одышка, гиповентиляция легких, бронхоспоспазм, кашель. Со стороны опорно-двигательного аппарата: иногда — мышечная атрофия, затруднение интубации; очень редко — мышечная слабость. Со стороны кожи: иногда — сыпь, крапивница. Со стороны мочеполовой системы: иногда — анурия. Лабораторные показатели: очень редко — незначительное снижение уровня калия, магния, кальция в плазме крови, повышение уровня глюкозы, увеличение концентрации мочевины в крови, снижение ЧСС.*Анафилактические и анафилактоидные реакции иногда могут возникать при применении недеполяризующих миорелаксантов. Несмотря на то что при применении инъекции Ардуан только в одном случае (неоднозначно доказано) описали анафилактические реакции (кашель, бронхоспазм, отек лица, гиперемия и отечность глаз), при применении препарата следует приготовить препараты и аппаратуру для купирования анафилактической реакции. Препарат следует применять с осторожностью при наличии в анамнезе аллергической реакции к другим миорелаксантам, поскольку между недеполяризующими миорелаксантами может сформироваться перекрестная аллергия.Высвобождение гистамина и гистаминоподобные реакции: Ардуан не высвобождает гистамин.**Ардуан вызывает легкий гемодинамический эффект, возможно, из-за слабовыраженного кардиоселективного, ваголитического эффекта пипекурония бромида. При применении в дозе до 0,1 мг/кг массы тела не отмечено ганглиоблокирующего или ваголитического действия, только слабовыраженные сердечно-сосудистые побочные эффекты (снижение АД, брадикардия), особенно при одновременном применении галотана или фентанила при введении в наркоз.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

поскольку пипекурония бромид вызывает расслабление дыхательных мышц, для пациентов, применяющих этот препарат, необходимо искусственное дыхание, пока не восстановится спонтанное дыхание.Ардуан следует применять исключительно в условиях специализированного стационара в присутствии профессиональной специализированной медицинской бригады и при наличии аппаратуры для проведения эндотрахеальной интубации, ИВЛ, кислородной терапии и препаратов-антагонистов.В медицинской литературе описаны случаи анафилактической и анафилактоидной реакции при применении миорелаксантов. Несмотря на отсутствие сообщений о подобном действии Ардуана, препарат следует применять исключительно в условиях, позволяющих немедленно приступить к лечению таких состояний. Ардуан необходимо применять с осторожностью при наличии в анамнезе аллергической реакции к другим миорелаксантам, поскольку были сообщения о перекрестных аллергических реакциях между недеполяризующими миорелаксантами. Высвобождение гистамина и гистаминоподобные реакции: Ардуан не вызывает высвобождения гистамина.Пипекурония бромид оказывает незначительный гемодинамический эффект, возможно, вследствие его слабовыраженного кардиоселективного ваголитического эффекта. При применении дозы до 0,1 мг/кг массы тела, не отмечали ганглиоблокирующего или ваголитического действия, только слабовыраженные сердечно-сосудистые побочные эффекты (снижение АД, брадикардия), особенно при одновременном применении галотана или фентанина при введении наркоза.Дозы Ардуана, вызывающие миорелаксацию, не оказывают существенного кардиоваскулярного действия.Учитывая вышеизложенное, применение и доза ваголитических препаратов с целью премедикации подлежат тщательной предварительной оценке; следует также учесть стимулирующее влияние на вагус других лекарственных препаратов, использующихся одновременно, и тип операции.С целью предотвращения относительной передозировки препарата и обеспечения соответствующего контроля за восстановлением мышечной активности рекомендуется применять стимулятор периферических нервов. На фармакокинетику и/или миорелаксирующий эффект Ардуана могут влиять следующие факторы.

• Почечная недостаточность удлиняет действие и время так называемого возвращения больного.
• Нервно-мышечные заболевания: Ардуан назначают с осторожностью из-за возможного в таких случаях как усиления, так и ослабления действия препарата. У пациентов с известной миастенией гравис или миастеническим синдромом (Итона — Ламберта) возможна нестандартная реакция даже на низкую дозу пипекурония бромида. Поэтому этим пациентам рекомендуется в несколько раз ниже дозы пипекурония бромида. Антихолинэстеразные средства в конце хирургической операции должны быть введены за 10–15 мин до ожидаемого эффекта. Планово следует предусмотреть удлинение искусственной вентиляции легких после операции.
• Заболевания печени: применение Ардуана возможно исключительно в случаях, когда ожидаемая польза превышает возможный риск.
• Злокачественная гипертермия: ни в ходе исследований Ардуана, ни в клинической практике злокачественная гипертермия не отмечена. В связи с тем, что миорелаксант никогда не применяют без других лекарственных препаратов, а также поскольку этот синдром может развиться и в отсутствие известных провоцирующих факторов, врач должен знать ранние признаки синдрома, методы его диагностики и лечения.
• Другие: перед началом анестезии необходимо компенсировать имеющиеся водно-электролитные расстройства и нарушения рН крови.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, отеками, а также лиц пожилого возраста, у которых снижена скорость циркуляции крови, действие препарата может начинаться позже, чем обычно.Гипотермия может продлить действие препарата.Гипокалиемия, дигитализация, прием диуретиков, гипермагниемия, гипокальциемия (трансфузия), дегидратация, ацидоз, гиперкапния, кахексия могут способствовать увеличению выраженности и продлению действия Ардуана.Как и другие миорелаксанты, Ардуан может частично снижать тромбопластиновое и протромбиновое время.Необходимо применять исключительно свежеприготовленный р-р.Смешивание Ардуана с инфузионными р-рами не рекомендуется. Применение в период беременности и кормления грудью. Данные, достаточные для доказательства безвредности Ардуана для беременных и плода, отсутствуют. Применение препарата в период беременности возможно в тех случаях, когда ожидаемый благоприятный эффект оправдывает риск. Неизвестно, проникает ли препарат в грудное молоко. Кесарево сечение. Применение Ардуана во время операции кесарева сечения не изменяет показатели шкалы Апгар, мышечный тонус и кардиоваскулярную адаптацию новорожденного. Через плаценту проникает лишь минимальное количество активного вещества препарата и выявляется в крови пуповины.У беременных, у которых для лечения токсикоза применяли соли магния, усиливается нервно-мышечная блокада, прекращение миорелаксирующего эффекта лекарственным путем может оказаться недостаточным. В таких случаях обязательно применяют стимулятор периферических нервов. Дети. Препарат применяют у детей (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. В первые 24 ч после прекращения миорелаксирующего действия Ардуан не рекомендуется управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами, работа с которыми связана с повышенным риском травматизма.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

лекарственные препараты, приведенные ниже, способны влиять на величину и/или продолжительность действия недеполяризующих нервно-мышечных блокаторов. Усиливают или удлиняют действие: — ингаляционные анестетики (галотан, метоксифлуран, диэтиловый эфир, энфлуран, изофлуран, циклопропан);— анестезирующие средства для в/в введения (кетамин, фентанил, пропанидид, барбитураты, этомидат, γ-гидроксимасляной кислота), местные анестетики в высоких дозах;— другие недеполяризующие миорелаксанты, предварительное применение сукцинилхолина; — некоторые антибиотики и химиотерапевтические препараты (аминогликозиды, полипептиды, имидазолы, метронидазол и т.п.); — диуретики, блокаторы α- и β-адренорецепторов, тиамин, ингибиторы МАО, гуанидин, протамин, фенитоин, антагонисты кальциевых каналов, соли магния, большинство антиаритмических лекарственных средств, в том числе хинидин и лидокаин для в/в введения, усиливают блокаду, индуцированную недеполяризующими миорелаксантами. Ослабляют действие: длительное предварительное применение ГКС, неостигмина, эдрофония, пиридостигмина, норадреналина, азатиоприна, теофиллина, калия хлорида, натрия хлорида, кальция хлорида перед хирургическим вмешательством ослабляет действие пипекурония бромида. Низкие дозы пипекурония бромида, добавленные к сукцинилхолину для предотвращения фасцикуляции, снижают эффект сукцинилхолина. Непредсказуемое действие: деполяризующие миорелаксанты, которые применены после введения пипекурония бромида, способны усиливать или ослаблять эффективность нервно-мышечного блокирования (в зависимости от дозы, длительности применения и индивидуальной гиперчувствительности). Другие. Не рекомендуется смешивать пипекурония бромид с другими р-рами или препаратами в одном шприце или флаконе (пакете). Несовместимость. Ардуан не следует смешивать с другими р-рами для инфузий.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

в случае передозировки или длительной нервно-мышечной блокады ИВЛ продолжают до восстановления спонтанного дыхания. В начале восстановления спонтанного дыхания в качестве антидота вводят ингибитор ацетилхолинэстеразы (например неостигмин, пиридостигмин, эдрофоний) в соответствующей дозе. До восстановления удовлетворительного спонтанного дыхания следует проводить тщательный контроль функции дыхания.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в оригинальной упаковке для защиты от света при температуре 2–8 °С. Хранить в недоступном для детей месте.