Амлесса таблетки 4 мг + 5 мг блістер, №30

Инструкция по применению лекарственного средства

Состав

действующие вещества: периндоприла терт-бутиламин и амлодипин;

1 таблетка содержит 4 мг периндоприла терт-бутиламина (что соответствует 3,34 мг периндоприла) и 5 мг амлодипина (что соответствует 6,935 мг амлодипина бесилата) или

4 мг периндоприла терт-бутиламина (что соответствует 3,34 мг периндоприла) и 10 мг амлодипина (что соответствует 13,870 мг амлодипина бесилата), или

8 мг периндоприла терт-бутиламина (что соответствует 6,68 мг периндоприла) и 5 мг амлодипина (что соответствует 6,935 мг амлодипина бесилата), или

8 мг периндоприла терт-бутиламина (что соответствует 6,68 мг периндоприла) и 10 мг амлодипина (что соответствует 13,870 мг амлодипина бесилата)

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, крахмал кукурузный, натрия гликолят крахмала, кальция хлорид, гексагидрат, натрия гидрокарбонат, кремния диоксид коллоидный, магния стеарат.

Лекарственная форма.

Таблетки.

Основные физико-химические свойства:

4 мг/5 мг:  белые или почти белые, круглые, немного двояковыпуклые со скошенными краями;

4 мг/10 мг:  белые или почти белые, в форме капсулы, двояковыпуклые, с насечкой с одной стороны таблетки;

8 мг/5 мг:  белые или почти белые, круглые, двояковыпуклые со скошенными краями;

8 мг/10 мг:  белые или почти белые, круглые, двояковыпуклые со скошенными краями таблетки с насечкой с одной стороны.

Фармакотерапевтическая группа.

Комбинированные препараты ингибиторов АПФ. Ингибиторы АПФ в комбинации с антагонистами кальция.

Код АТС C09B B04.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Скорость и степень всасывания периндоприла и амлодипина как монопрепаратов так и в составе препарата Амлесса существенно не отличаются.

Периндоприл

Периндоприл - ингибитор фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II (ингибитор АПФ). Превращающий фермент, или киназа, - это экзопептидаза, которая делает возможным превращение ангиотензина  I в сосудосуживающий ангиотензин II, а также вызывает распад вазодилататора брадикинина до неактивного гептапептида. Ингибирование АПФ приводит к снижению концентрации ангиотензина II в плазме крови, что повышает активность ренина в плазме крови (за счет угнетения отрицательной обратной связи на высвобождение ренина) и снижает секрецию альдостерона. Поскольку АПФ инактивирует брадикинин, ингибирование АПФ также приводит к повышению активности  циркулирующей и местной калликреин-кининовой системы  и, тем самым приводит к активации системы простагландинов. Такой механизм действия приводит к снижению АД ингибиторами АПФ и частично отвечает за появление некоторых побочных эффектов (например кашля).

Периндоприл в организме превращается в активный метаболит - периндоприлат. Другие же метаболиты не демонстрируют активности  в ингибировании АПФ in vitro.

Амлодипин

Амлодипин - антагонист кальция, который блокирует поступление ионов кальция через мембраны в клетки гладких мышц миокарда и сосудов. Механизм гипотензивного действия амлодипина обусловлен непосредственным влиянием на гладкие мышцы сосудов. Точный механизм, с помощью которого амлодипин уменьшает проявления стенокардии не установлен, но известно, что амлодипин уменьшает ишемию миокарда двумя путями.

Амлодипин расширяет периферические артериолы и таким образом снижает ОПСС (постнагрузку). Поскольку ЧСС не изменяется, снижение нагрузки на сердце уменьшает потребление энергии миокардом и его потребность в кислороде.

Амлодипин также частично способствует расширению основных коронарных артерий и коронарных артериол. Такое расширение увеличивает поступление кислорода к миокард у больных со стенокардией Принцметала. У пациентов с АГ дозирование препарата 1 раз в сутки обеспечивает клинически выраженное снижение АД в течение 24 ч как в положении стоя, так и лежа.

У пациентов со стенокардией прием амлодипина 1 раз в сутки увеличивает общее время физической нагрузки, время до возникновения приступа стенокардии и время до возникновения депрессии сегмента ST на 1 мм. Амлодипин снижает частоту приступов стенокардии и необходимость приема нитроглицерина.

Фармакокинетика.

Периндоприл

После перорального приема периндоприл быстро всасывается, максимальная концентрация в плазме крови (С _max) достигается на протяжении 1ч. Период полураспада (Т_1/2) периндоприла в плазме крови - 1ч.

Периндоприл является пролекарством. 27% от принятой дозы периндоприла достигает кровотока в виде активного метаболита периндоприлата. Кроме активного метаболита периндоприлата,  периндоприл образует еще 5 неактивных метаболитов. С _max периндоприлата в плазме крови достигается через 3-4 ч после его приема.

Поскольку прием пищи уменьшает преобразование периндоприла в периндоприлата, а следовательно, уменьшается и его биодоступность, поэтому дозу периндоприла аргинина рекомендуется принимать однократно утром перед едой.

Существует линейная взаимосвязь между дозой периндоприла и его концентрацией в плазме крови.

Объем распределения несвязанного периндоприлата составляет приблизительно 0,2 л/кг. Связывание периндоприлата с белками плазмы крови составляет 20%, главным образом с АПФ, но этот показатель является дозозависимым. Периндоприлат выводится с мочой, период окончательного полувыведения несвязанного периндоприлата составляет примерно 17 ч. Стадия равновесной концентрации в плазме крови достигается через 4 дня от начала приема.

Выведение периндоприлата замедляется у пациентов пожилого возраста, а также у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью. Поэтому необходимо регулярно проводить мониторинг уровня калия и креатинина.

Диализный клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин.

Кинетика периндоприла изменяется у больных циррозом печени: печеночный клиренс периндоприла снижается вдвое. Однако количество образующегося периндоприлата, не уменьшается. Следовательно, таким больным не требуется коррекция дозы.

Амлодипин

После перорального приема терапевтических доз амлодипин он хорошо всасывается и достигает С _max через 6-12 ч после приема. Абсолютная биодоступность составляет  64-80%. Объем распределения составляет примерно 21 л/кг массы тела. Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина. Исследования in vitro показали, что примерно 97,5% циркулирующего в крови амлодипина связывается с белками плазмы крови.

T _1/2 из плазмы крови составляет примерно 35-50 ч, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки. Амлодипин главным образом метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. 60% от принятой дозы выводится с мочой, а 10% - в неизмененном виде.

Применение у пациентов пожилого возраста. Время, необходимое для достижения С _max амлодипина,  является одинаковым как у пациентов пожилого возраста, так и у более молодых. У пациентов пожилого возраста отмечается тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению AUC (площади под кривой «концентрация / время») и Т _1/2. Рекомендуемый режим дозирования для пациентов пожилого возраста аналогичен, однако увеличение дозы следует проводить с осторожностью.

Применение пациентам с почечной недостаточностью (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Применение пациентам с нарушением функции печени. T _1/2 амлодипина, как и всех антагонистов кальция, увеличивается у пациентов с нарушениями функции печени.

Клинические характеристики.

Показания.

АГ и/или ИБС (если необходимо лечение периндоприлом и амлодипином).

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к периндоприлу (или к любым другим ингибиторам АПФ), амлодипину (или другим дигидропиридинам) или к любому вспомогательному веществу препарата;
• ангионевротический отек в анамнезе, связанный с предыдущим лечением ингибиторами АПФ;
• идиопатический или врожденый ангионевротический отек;
• тяжелая артериальная гипотензия;
• шок, включая кардиогенный;
• обструкция выхода из левого желудочка (например аортальный стеноз тяжелой степени);
• нестабильная стенокардия;
• сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда (в течение первых 28 дней)
• беременные или женщины, планирующие забеременеть (см. раздел «Применение в период беременности и кормления грудью»);
• одновременное применение с препаратами, содержащими действующее вещество алискирен, пациентам с сахарным диабетом, или пациентам с почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин / 1,73 м²) (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий » и « Особенности применения»).

  Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

  Все предостережения, связанные с каждым из компонентов препарата, касаются и препарата Амлесса.

  Для периндоприла

  Одновременное применение не рекомендуется

  Алискирен

  Противопоказано (см. «Противопоказания») одновременное применение периндоприла с алискиреном пациентам, больным сахарным диабетом, или пациентам с нарушениями функции почек учитывая риск возникновения гиперкалиемии, ухудшения функции почек, кардиоваскулярной заболеваемости, летальности и не рекомендуется (см. «Особенности применения») всем другим группам пациентов.

  Одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина

  Из опубликованы данных известно, что у пациентов с диагностируемым атеросклерозом, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом с поражением органов-мишеней одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина сопровождалось повышением частоты возникновения артериальной гипотензии, обмороки, гиперкалиемии и ухудшением функции почек (в том числе острой почечной недостаточности) по сравнению с  монотерапией препаратами, влияющими на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Двойная блокада (то есть комбинация ингибитора АПФ с антагонистами рецепторов ангиотензина II) может быть применена в индивидуальных случаях и с тщательным контролем функции почек, уровня калия и АД.

  Эстрамустин

  Существует риск возникновения побочных реакций, таких как ангионевротический отек (ангиоэдем).

  Калийсберегающие диуретики (например триамтерен, амилорид), соли калия

  Возможно возникновение гиперкалиемии (в т.ч. летальной), особенно у пациентов с почечной недостаточностью (аддитивный гиперкалиемической эффект). Вышеупомянутые препараты не рекомендованы для одновременного применения с периндоприлом (см. раздел «Особенности применения»). Однако, если одновременное назначение вышеупомянутых лекарственных средств необходимо, их следует применять осторожно и проводить частый мониторинг калия в плазме крови.

  Литий

  Одновременный прием ингибиторов АПФ и лития не рекомендуется из-за возможности  возникновения обратимого повышения концентрации лития в плазме крови и, соответственно, - повышения риска его токсического действия. Однако если необходимость такой комбинации является обоснованной, следует тщательно контролировать уровень лития в плазме крови (см. раздел «Особенности применения»).

  Препараты, одновременное назначение с которыми требует особого внимания.

  Лекарственные средства, вызывающие гиперкалиемию

  Некоторые лекарственные средства или терапевтические группы лекарственных средств могут вызвать гиперкалиемию, а именно: алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), гепарин, иммуносупрессоры, такие как циклоспорин или такролимус, триметоприм. Одновременный прием препарата с перечисленными выше лекарственными средствами повышает риск возникновения гиперкалиемии.

  Противодиабетические лекарственные средства (инсулин, пероральные сахароснижающие средства)

  Эпидемиологические исследования предполагают, что одновременное применение ингибиторов АПФ и сахароснижающих средств (инсулин, пероральные сахароснижающие средства) может привести к усилению сахароснижающего эффекта с риском развития гипогликемии. Чаще всего этот феномен может возникнуть в первые недели комбинированного лечения и у пациентов с почечной недостаточностью.

  Баклофен

  Усиливается антигипертензивный эффект. В случае необходимости следует контролировать АД и адаптировать дозу антигипертензивных лекарственных средств.

  При АГ, когда предварительно назначенный диуретик мог вызвать дефицит в организме воды/электролитов , его следует отменить до начала лечения ингибитором АПФ (в таких случаях прием диуретика может быть возобновлен позже) или необходимо назначить ингибитор АПФ в низкой дозе с постепенным ее повышением.

  При застойной сердечной недостаточности на фоне приема диуретика прием ингибитора АПФ следует начинать с минимальной дозы, возможно, после снижения дозы диуретика.

  В течение первых недель лечения ингибитором АПФ  необходим контроль функцию почек (уровень креатинина). 

  Калийсберегающие диуретики (эплеренон, спиронолактон)

  В случае одновременного применения эплеренона или спиронолактона в дозах  12,5 - 50 мг в сутки с низкими дозами ингибитора АПФ необходимо иметь в виду, что:

  • в случае несоблюдения рекомендаций по назначению данной комбинации существует риск возникновения гиперкалиемии (возможно, летальной) при лечении пациентов с сердечной недостаточностью II-IV класса по NYHA и фракцией выброса <40%, ранее лечившихся ингибиторами АПФ и петлевым диуретиком;
  • перед назначением такой комбинации следует удостовериться в отсутствии гиперкалиемии и нарушения функции почек;
  • рекомендуется проводить тщательный мониторинг калиемии и креатининемии еженедельно на протяжении первого месяца лечения и в дальнейшем ежемесячно.

  НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту ≥ 3 г/сут

  Возможно снижение антигипертензивного эффекта при одновременном применении ингибиторов АПФ с НПВП, такими как ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозах, ингибиторы ЦОГ-2, неселективные НПВП. Одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП может привести к повышению риска ухудшения функции почек, в том числе вероятности развития острой почечной недостаточности, повышению уровня калия в плазме крови, особенно у пациентов с нарушением функции почек в анамнезе. Такую комбинацию следует назначать с осторожностью, в частности у пациентов пожилого возраста. Пациентам требуется поддержание адекватного ОЦК , а также необходимо тщательно контролировать функцию почек после начала лечения такой комбинацией и периодически во время дальнейшей терапии.

  Препараты, одновременное назначение с которыми требует внимания

  Антигипертензивные лекарственные средства и вазодилататоры

  Одновременное применение антигипертензивных средств может повысить гипотензивный эффект периндоприла. Одновременное применение с нитроглицерином и другими нитратами или другими вазодилататорами может способствовать дополнительному снижению АД.

  Глиптины (линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин)

  У пациентов, которым назначена комбинация глиптина и ингибитора АПФ, повышается риск возникновения ангиоэдемы вследствие снижения глиптином активность дипептидилпептидазы-IV (ДПП-IV).

  Одновременное применение анестетиков, трициклических антидепрессантов или антипсихотропних средств с ингибиторами АПФ может привести к дальнейшему снижению АД (см. раздел «Особенности применения»).

  Диуретики

  У пациентов, принимающих диуретики, и особенно у тех, у кого нарушен водно-электролитный обмен, возможно чрезмерное снижение АД после начала лечения ингибиторами АПФ. Вероятность развития гипотензивного эффекта снижается благодаря отмене диуретика, повышению объема циркулирующей крови или потреблению соли перед началом терапии периндоприлом. Лечение следует начинать с низких доз и постепенно их увеличивать.

  Симпатомиметики могут уменьшать гипотензивное действие ингибиторов АПФ.

  Золото. При одновременном применении ингибиторов АПФ, включая периндоприл и  препараты золота (натрия ауротиомалат) редко могут возникать реакции, подобные таковым при применении нитратов (покраснение лица, тошнота, рвота и артериальная гипотензия).

  Для амлодипина

  Влияние других лекарственных средств на амлодипин

  Ингибиторы CYP3A4

  Одновременное применение амлодипина с высокоактивными или умеренными ингибиторами CYP3A4  (ингибиторами протеаз, противогрибковыми производными имидазола и триазола, макролидами, такими как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем) может вызвать повышение концентрации амлодипина, что может привести к повышению риска возникновения артериальной гипотензии. Клиническое значение таких изменений может быть более выраженным у пациентов пожилого возраста. Может потребоваться клиническое наблюдение за состоянием пациента и подбор дозы.

  Не рекомендуется одновременно применять амлодипин и грейпфруты или грейпфрутовый сок, поскольку у некоторых пациентов биодоступность амлодипина может повышаться, что прежде всего, приводит к усилению гипотензивного действия.

  Индукторы CYP3A4

  Информации о влиянии индукторов CYP3A4 на амлодипин нет. Одновременное применение амлодипина и индукторов CYP3A4 (например рифампицина, зверобоя), может приводить к снижению концентрации амлодипина в плазме крови, поэтому назначать такие комбинации следует с осторожностью.

  Дантролен (инфузии)

  У животных наблюдались желудочковые фибрилляции с летальным исходом и сердечно-сосудистый коллапс, что ассоциировались с гиперкалиемией, после применения верапамила и дантролена в/в. Из-за риска развития гиперкалиемии рекомендуется избегать применения блокаторов кальциевых каналов (таких как амлодипин) пациентам во время лечения злокачественной гипертермии и склонным к ней.  

  Влияние амлодипина на другие лекарственные средства

  При применении амлодипина с другими лекарственными средствами с антигипертензивными свойствами возможен аддитивный антигипертензивный эффект.

  Такролимус

  Существует риск повышения уровня такролимуса в крови при одновременном применении с амлодипином, однако фармакокинетический механизм такого взаимодействия полностью не установлен. Во избежание токсического действия такролимуса при одновременном применении амлодипина,  необходимо контролировать его концентрацию в крови и, в случае необходимости, подбирать дозу.

  Циклоспорин

  Исследования взаимодействия циклоспорина и амлодипина с участием здоровых добровольцев или других людей не проводились. Исключение составляют пациенты после трансплантации почки, у которых наблюдалось изменение концентрации циклоспорина с повышением в среднем на 0-40%.  Пациентам после трансплантации почки, принимающим амлодипин и циклоспорин, следует контролировать концентрацию циклоспорина в крови и при необходимости снизить дозу циклоспорина.     

  Симвастатин

  Одновременное применение многократных доз амлодипина 10 мг и симвастатина в дозе 80 мг приводило к повышению концентрации симвастатина на 77% по сравнению с его приемом в виде монотерапии. Для пациентов, принимающим амлодипин, дозу симвастатина следует ограничить до 20 мг/сут.

  В клинических исследованиях по взаимодействию доказано, что амлодипин не влияет на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина и варфарина.

  Особенности применения.

  Все предостережения, связанные с каждым из компонентов препарата, касаются препарата Амлесса.

  Для периндоприла

  Особые предостережения

  Гиперчувствительность/ангионевротический отек

   При применении ингибиторов АПФ, в том числе периндоприла, сообщалось о редких случаях возникновения ангионевротического отека лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели и/или гортани (см. раздел «Побочные реакции»). Это может произойти в любой момент во время лечения. В таких случаях необходимо немедленно отменить прием лекарственного средства и установить необходимый контроль за состоянием пациента до полного исчезновения симптомов. В отдельных случаях, когда отек распространяется только в зоне лица и губ, состояние пациента обычно улучшается без лечения. Назначение антигистаминных препаратов может быть полезным для уменьшения выраженности симптомов.

  Ангионевротический отек, связанный с отеком гортани, может привести к летальному исходу. В случаях, когда отек распространяется на язык, голосовую щель или гортань,  с вероятным возникновением обструкции дыхательных путей, необходимо срочное проведение неотложной терапии, которая может включать введение адреналина и/или поддержание проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться под постоянным медицинским наблюдением до полного и устойчивого исчезновения симптомов.

  У пациентов с ангионевротическим отеком в анамне,  не связанным с приемом ингибиторов АПФ,  могут отмечать повышенный риск возникновения ангионевротического отека при приеме ингибиторов АПФ (см. раздел «Противопоказания»).

  У пациентов во время лечения ингибиторами АПФ сообщалось о редких случаях возникновения интестинальной ангиоэдемы. У таких пациентов выявляли абдоминальную боль (с тошнотой и рвотой или без них); в некоторых случаях не наблюдалось предыдущего ангионевротического отека лица и уровень С-1 эстеразы был в норме. Диагноз интестинальной ангиоэдемы был установлен во время компьютерной томографии брюшной полости или УЗИ либо во время хирургического вмешательства. После отмены ингибитора АПФ симптомы ангионевротического отека исчезали. При проведении дифференциального диагноза абдоминальной боли, возникающей у пациентов на фоне приема ингибиторов АПФ, необходимо учитывать возможность возникновения интестинальной ангиоэдемы (см. раздел «Побочные реакции»).

  Анафилактоидные реакции во время плазмафереза липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)

  Сообщалось о редких случаях возникновения опасных для жизни анафилактоидных реакций у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, во время проведения плазмафереза ЛПНП с использованием декстрансульфата. Развития анафилактоидных реакций можно избежать, если перед проведением каждого плазмафереза временно прекращать лечение ингибиторами АПФ.

  Анафилактоидные реакции во время десенсибилизирующей терапии

  Сообщалось о возможности возникновения анафилактоидных реакций у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, во время десенсибилизирующей терапии препаратами, содержащими пчелиный. Этих реакций можно избежать при временном прекращении применения ингибитора АПФ, но реакции могут возникнуть вновь при неосторожном проведении провокационных проб.

  Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия

  Среди пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, были зарегистрированы случаи нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других факторов риска нейтропения возникает редко. Периндоприл следует назначать очень осторожно пациентам с коллагенозами, во время терапии иммуносупрессорами, аллопуринолом или прокаинамидом или при сочетании этих отягощающих факторов, особенно на фоне существующего нарушения функции почек. Иногда у вышеупомянутых пациентов могут развиваться серьезные инфекции, которые редко не отвечают на интенсивную антибиотикотерапию. Если периндоприл назначать таким пациентам рекомендовано периодически контролировать количество лейкоцитов крови, а пациенты должны знать, что необходимо сообщать о любом проявление инфекционного заболевания (боль в горле, лихорадка).

  Беременность

  Ингибиторы АПФ не следует назначать для применения беременным. Пациенток, планирующих беременность, следует перевести на альтернативное антигипертензивное лечение, которое имеет утвержденный профиль безопасности применения в период беременности. Если беременность установлена, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, если это возможно, начать альтернативную терапию (см. разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности и кормления грудью»).

  Меры предосторожности

  Стабильная ишемическая болезнь сердца

  Если в течение лечения первого месяца периндоприлом наблюдался эпизод нестабильной стенокардии (любой тяжести), необходимо тщательно взвесить соотношение польза/риск перед тем, как решать вопрос о продолжении терапии.

  Артериальная гипотензия

  Ингибиторы АПФ могут вызвать резкое снижение АД. Симптоматическая гипотензия наблюдается редко у пациентов с неосложненной АГ и чаще возникает у пациентов с гиповолемией, например при терапии диуретиками, находящихся на диете с ограничением количества соли, у пациентов на гемодиализе, у пациентов с диареей или рвотой либо у пациентов с тяжелой ренинзависимой АГ (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Побочные реакции»). Симптоматическая артериальная гипотензия более вероятна у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью, с сопутствующей почечной недостаточностью или без нее. Возникновение симптоматической артериальной гипотензии наиболее вероятно у пациентов с более тяжелой степенью сердечной недостаточности, которые принимают большие дозы петлевых диуретиков, имеют гипонатриемию или почечную недостаточность функционального характера. Для снижения риска симптоматической артериальной гипотензии в начале терапии и на этапе подбора доз пациентам нобходимо находиться под наблюдением врача (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Побочные реакции»). Такие же предостережения существуют для пациентов с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение АД может вызвать инфаркта миокарда или инсульта.

  При возникновении гипотензии пациенту следует принять горизонтальное положение и при необходимости ввести в/в 0,9% (9 мг/мл) р-р натрия хлорида. Транзиторная гипотензия в начале лечения не является противопоказанием для дальнейшего применения препарата, который обычно можно применять без каких-либо препятствий после восстановления ОЦК и нормализации АД.

  У некоторых пациентов с застойной сердечной недостаточностью с нормальным или пониженным АД периндоприл может вызвать дополнительное снижение АД. Этот эффект является предсказуемым и обычно не требует отмены препарата. Если гипотензия становится симптоматической, то тогда может возникнуть необходимость снижения дозы или отмены препарата.

  Стеноз аортального и митрального клапанов/гипертрофическая кардиомиопатия

  Как и другие ингибиторы АПФ, периндоприл следует назначать с осторожностью пациентам со стенозом митрального клапана или обструкцией выхода из левого желудочка (аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия).

  Почечная недостаточность

  В случае почечной недостаточности (клиренс креатинина <60 мл/мин) начальную дозу периндоприла следует назначать в соответствии с КК пациента (см. Раздел «Способ применения и дозы»), а дальше - в зависимости от реакции больного  на терапию. Мониторинг калия и креатинина является обычным стандартом для таких пациентов (см. раздел «Побочные реакции»).

  У пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью гипотензия, возникающая в начале применения ингибиторов АПФ, может привести к нарушению функции почек, в некоторых случаях - с возникновением острой почечной недостаточности, которая обычно является обратимой.

  У некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки при применении ингибиторов АПФ может отмечаться обратимое повышение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови. Это более характерно для пациентов с почечной недостаточностью. При наличии сопутствующей реноваскулярной гипертензии повышается риск возникновения тяжелой гипотензии и почечной недостаточности. Лечение таких пациентов следует начинать под контролем врача, постепенно увеличивая дозу, с осторожной ее титрацией. Учитывая вышесказанное, лечение диуретиками может способствовать возникновению гипотензии, поэтому их необходимо отменить и провести мониторинг функции почек в первые недели лечения периндоприлом.

  У некоторых пациентов с АГ, у которых до начала лечения не было выявлено реноваскулярных заболеваний, отмечено повышение уровней мочевины и креатинина в плазме крови, обычно незначительное и временное, особенно когда периндоприла назначали одновременно с диуретиком. Но это более характерно для пациентов с уже существующей почечной недостаточностью. Может потребоваться снижение дозы и/или отмена диуретика и/или периндоприла.

  Пациенты, находящиеся на гемодиализе

  У пациентов, находящихся на гемодиализе с использованием высокопроточных полиакриловых мембран и принимающих сопутствующую терапию ингибиторами АПФ, возникали аллергические реакции анафилактического типа. Поэтому для таких пациентов необходимо принять решение об использовании другого типа диализных мембран или иного класса антигипертензивных препаратов.

  Пациенты после трансплантации почки

  Опыт по назначению периндоприла пациентам после недавно перенесенной операции по трансплантации почки отсутствует.

  Печеночная недостаточность

  Редко, когда прием ингибиторов АПФ был связан с синдромом, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует в скоротечный некроз печени, иногда с летальным исходом. Механизм возникновения данного синдрома неизвестен. Пациентам, у которых развилась желтуха или значительно повысился уровень печеночных ферментов на фоне приема ингибиторов АПФ, должны прекратить прием препарата данной группы и пройти соответствующее медицинское обследование и лечение (см. раздел «Побочные реакции»).

  Расовый фактор

  Ингибиторы АПФ чаще вызывают возникновение ангионевротического отека у пациентов негроидной расы, чем у пациентов других рас. Как и другие ингибиторы АПФ, периндоприл менее эффективно снижает АД у пациентов негроидной расы, чем у пациентов других рас, что, возможно, объясняется низким уровнем ренина в крови этих пациентов.

  Кашель

  Сообщалось о возникновении кашля при терапии ингибиторами АПФ. Этот кашель является непродуктивным, устойчивым и прекращается после отмены препарата. Кашель, вызванный приемом ингибиторов АПФ, должен быть частью дифференциального диагноза кашля.

  Хирургическое вмешательство/анестезия

  Периндоприл может блокировать вторичное образование ангиотензина II в ответ на компенсаторное высвобождение ренина у пациентов при хирургическом вмешательстве или во время проведения анестезии препаратами, вызывающими гипотензию. Препарат следует отменить за 1 день до хирургического вмешательства. В случае возникновения гипотензии, если считается, что она вызвана указанным механизмом, состояние больного можно нормализовать путем увеличения ОЦК.

  Гиперкалиемия

  У некоторых пациентов на фоне приема ингибиторов АПФ, в том числе периндоприла, отмечалось увеличение концентрации калия в плазме крови. К факторам риска возникновения гиперкалиемии относятся почечная недостаточность, нарушение функции почек, возраст (70 лет), сахарный диабет, интеркуррентные состояния, такие как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз и одновременное применение с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), с пищевыми добавками, содержащими калий, или заменителями соли с калием либо прием других препаратов, которые вызывают повышение концентрации калия в плазме крови (гепарин). Употребление пищевых добавок, содержащих калий, калийсберегающих диуретиков или заменителей соли с калием, особенно у пациентов с нарушениями функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в плазме крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезную, иногда летальную аритмию. Если одновременное применение периндоприла и любого из вышеупомянутых веществ считается уместным, их следует применять с осторожностью и часто контролировать уровень калия в плазме крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

  Пациенты с сахарным диабетом

  Пациентам с сахарным диабетом, принимающим пероральные сахароснижающие средства или получающим инсулин, необходимо тщательно контролировать уровень гликемии в течение первого месяца терапии ингибиторами АПФ (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

  Литий

  Обычно не рекомендуется одновременный прием лития и периндоприла (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

  Калийсберегающие препараты, пищевые добавки, содержащие калий или заменители соли с калием

  Одновременное применение периндоприла с калийсберегающими препаратами или пищевыми добавками, содержащими калий, не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

  Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

  Сущесвуют данные о возникновении гипотензии, обмороки, инсульта, гиперкалиемии и нарушения функции почек (в т.ч. острой почечной недостаточности), особенно при одновременном приеме препаратов, влияющих на РААС. Поэтому двойная блокада РААС путем одновременного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется.

  Пациентам с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м²) одновременный прием периндоприла с алискиреном противопоказан (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

  Для амлодипина

  Нарушение функции печени

  У пациентов с нарушением функции печени T _1/2 амлодипина, как и всех антагонистов кальция,является удлиненным. Поэтому применять препарат таким больным следует с осторожностью, с тщательным мониторингом уровня печеночных ферментов.

  Сердечная недостаточность

  Пациенты с сердечной недостаточностью должны применять препарат с осторожностью.

  При применении амлодипина для лечения пациентов с сердечной недостаточностью неишемической этиологии (III-IV класс по NYHA) в ходе исследования был отмечен рост частоты случаев развития ангионевротического отека легких, хотя значимой разницы в частоте ухудшение сердечной недостаточности по сравнению с группой плацебо не наблюдалось (см. раздел «Фармакодинамика»).

  Для препарата Амлесса

  Меры предосторожности при применении

  Взаимодействия

  Одновременное применение препарата Амлесса с препаратами лития, калийсберегающими диуретиками или пищевыми добавками, содержащими калий, или с дантроленом не рекомендуется.

  Применение в период беременности и кормления грудью.

  Беременность

  Ингибиторы АПФ противопоказано применять во время беременности (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

  Убедительных эпидемиологических доказательств тератогенного риска при применении ингибиторов АПФ в течение I триместра беременности нет; однако нельзя исключать небольшое повышение этого риска. Пациенток, которые планируют беременность, следует перевести на альтернативное антигипертензивное лечение, которое имеет утвержденный профиль безопасности применения в период беременности. Если беременность установлена, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, если это возможно, начать альтернативную терапию.

  Известно, что прием ингибиторов АПФ во время II и III триместра беременности приводит к фетотоксичности (нарушение функции почек, маловодие, замедление формирования костной ткани черепа) и неонатальной токсичности (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

  Если применение ингибиторов АПФ произошло со II триместра беременности, рекомендуется провести УЗИ для оценки функции почек и строения черепа эмбриона.

  Новорожденных, чьи матери в период беременности принимали ингибиторы АПФ, следует наблюдать для своевременного выявления и коррекции артериальной гипотензии(см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

  Если во время лечения этим средством подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению беременным.

  Период кормления грудью

  Поскольку информация по применению препарата Амлесса впериод кормления грудью отсутствует, препарат не рекомендуется применять. Предпочтение следует отдавать лекарственным средствам, которые имеют лучшие профили безопасности во время кормления грудью, особенно новорожденных или недоношенных детей.

  Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами.

  При управлении автомобилем или работе с другими механизмами следует учитывать возможность развития таких побочных реакций препарата, как головокружение или слабость.

  Способ применения и дозы.

  Взрослым назначают по 1 таблетке в сутки однократно, которую желательно принять утром перед едой.

  Таблетка не подлежит делению. Диапазон дозирования позволяет гибко подобрать соотношение компонентов в зависимости от клинических потребностей. Дозу следует подбирать индивидуально для каждого пациента с учетом показаний для применения, течения заболевания и показателей АД.

  Применение фиксированной комбинации не подходит для начальной терапии.

  Максимальная суточная доза - 1 таблетка Амлесса 8 мг/10 мг в сутки.

  Пациенты с почечной недостаточностью и пациенты пожилого возраста (см. разделы «Фармакокинетика» и «Особенности применения»)

  Выведение периндоприлата снижается у пациентов пожилого возраста и пациентов с почечной недостаточностью. Поэтому во время лечения необходимо проводить регулярный контроль уровня креатинина и калия. Препарат Амлесса можно назначать пациентам с КК ≥ 60 мл/мин. Препарат Амлесса противопоказан пациентам с КК <60 мл/мин в этой лекарственной форме. Таким пациентам рекомендуется индивидуальный подбор доз периндоприла и амлодипина.

  Концентрация амлодипина в плазме крови не зависит от степени нарушения функции почек.

  Пациенты с печеночной недостаточностью (см. разделы «Фармакокинетика» и «Особенности применения»)

  Схема дозирования для пациентов с печеночной недостаточностью не установлена, поэтому препарат Амлесса таким пациентам следует применять с осторожностью.

  Дети.

  Препарат не рекомендуется назначать детям (до 18 лет) из-за отсутствия исследований при участии этой группы пациентов.

  Передозировки.

  Информация о передозировке препарата Амлесса при применении для лечения людей отсутствует. Передозировка (прием больших доз) амлодипина может привести к чрезмерной периферической вазодилатации и, как следствие, - к значительной и, возможно, длительной системной артериальной гипотензии, в т. ч. с развитием шока с летальным исходом. Амлодипин не выводится при гемодиализе.

  Лечение

  Лечение клинически выраженной гипотензии, вызванной передозировкой амлодипина, требует активных мероприятий, направленных на поддержание функций сердечно-сосудистой системы, включая мониторинг показателей работы сердца и легких, обеспечение положение больного лежа с приподнятыми нижними конечностями, контроль ОЦК, диуреза.

  Для восстановления тонуса сосудов и нормального уровня АД показано назначение сосудосуживающих средств. С целью устранения последствий блокады кальциевых каналов - в/в введие глюконата кальция.

  В некоторых случаях может оказаться полезным промывание желудка.

  Поскольку амлодипин в значительной степени связывается с белками плазмы крови, то эффективность диализа маловероятна.

  Информация о передозировке периндоприла ограничена. Симптомами передозировки ингибиторов АПФ являются гипотензия, циркуляторный шок, нарушение электролитного баланса, почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, учащенное сердцебиение, брадикардия, головокружение, беспокойство, кашель. Лечение следует проводить путем в/в введения р-ра хлорида натрия 0,9%. При возникновении гипотензии пациенту необходимо придать горизонтальное положение с низким изголовьем. Следует рассмотреть возможность проведения инфузии с ангиотензином II и/или в/в введение катехоламинов. Вывести периндоприл из системного кровообращения можно путем гемодиализа (см. раздел «Особенности применения»). При возникновении устойчивой к лечению брадикардиии может быть применен искусственный водитель ритма. Необходимо постоянно контролировать основные показатели жизнедеятельности, концентрацию электролитов и креатинина в плазме крови.

  Побочные реакции.

  Следующие побочные эффекты наблюдались при отдельном применении периндоприла или амлодипина и зарегистрированы в соответствии со словарем стандартизированной медицинской терминологии MedDRA по системам организма с такой частотой возникновения: очень часто (≥1/10); часто (от ≥1/100 до <1/10); нечасто (от >1/1000 до <1/100); редко (от >1/10 000 до <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (нельзя определить по имеющейся информации).

  В пределах каждой группы по частоте побочные реакции указаны в порядке уменьшения проявлений. У большинства пациентов побочные реакции были незначительными и носили временный характер.

  Системы органов	Побочные реакции	Частота
  		Амлодипин	Периндоприл
  Со стороны крови и лимфатической системы	эозинофилия		Нечасто *
  	Лейкопения/нейтропения	Очень редко	Очень редко
  	Агранулоцитоз или панцитопения		Очень редко
  	Тромбоцитопения	Очень редко	Очень редко
  	Энзимоспецифическая гемолитическая анемия у пациентов с врожденной недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы		Очень редко
  	Снижение уровня гемоглобина и гематокрита		Очень редко
  Со стороны иммунной системы	Аллергическая реакция	Очень редко	Нечасто
  	Гипергликемия	Очень редко
  	Увеличение массы тела	Нечасто
  	Уменьшение массы тела	Нечасто
  	Гипонатриемия		Нечасто*
  Со стороны психики	Бессонница, депрессия	Нечасто
  	Изменения настроения	Нечасто	Нечасто
  	Нарушение сна		Нечасто
  	Спутанность сознания	Редко
  Со стороны нервной системы	Сонливость	Часто
  	Головокружение	Часто	Часто
  	Головная боль (главным образом в начале лечения)	Часто	Часто
  	Тремор	Нечасто
  	Гипоэстезия	Нечасто
  	Парестезия	Нечасто	Часто
  	Гипертонус
  	Периферическая нейропатия	Очень редко
  	Дисгевзия, обморок	Нечасто
  	Вертиго		Часто
  	Спутанность сознания		Очень редко
  Со стороны органов зрения	Нарушение зрения	Часто	Часто
  Со стороны органов слуха и равновесия	Шум в ушах	Нечасто	Часто
  Со стороны сердца	Пальпитация	Часто	Нечасто *
  	Тахикардия		Нечасто *
  	Синкопе	Нечасто
  	Ангинозные боли	Редко
  	Стенокардия		Очень редко
  	Инфаркт миокарда, возможно, вследствие выраженной гипотензии у больных группы высокого риска (см. раздел «Особенности применения»)	Очень редко	Очень редко
  	Аритмия (включая брадикардию, желудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий)	Нечасто	Очень редко
  Со стороны сосудистой системы	Гипотензия (и связанные с ней симптомы)	Нечасто	Часто
  	Приливы	Часто
  	Инсульт, возможно, вследствие выраженной  гипотензии у больных группы высокого риска (см. раздел «Особенности применения»)		Очень редко
  	Васкулит	Очень редко	Очень редко
  Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения	Одышка	Часто	Часто
  	Ринит	Нечасто	Очень редко
  	Кашель	Нечасто	Часто
  	Бронхоспазм		Нечасто
  	Боль за грудиной		Редко
  	Эозинофильная пневмония		Очень редко
  Со стороны пищеварительной системы	Гиперплазия десен	Очень редко
  	Боль в животе, тошнота	Часто	Часто
  	Рвота	Нечасто	Часто
  	Диспепсия	Нечасто	Часто
  	Изменение ритма дефекации	Часто
  	Сухость во рту	Нечасто	Нечасто
  	Изменение вкуса	Нечасто
  	Диарея, запор		Часто
  	Панкреатит	Очень редко	Очень редко
  	Гастрит	Очень редко
  Со стороны печени и желчевыводящих путей	Гепатит, холестатическая желтуха	Очень редко
  	Цитолитический или холестатический гепатит (см. раздел «Особенности применения»)		Очень редко
  Со стороны кожи и подкожной ткани	Отек Квинке	Очень редко
  	Ангионевротический отек лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели и/или гортани (см. раздел «Особенности применения»)	Очень редко	Нечасто
  	Мультиформная эритема	Очень редко	Очень редко
  	Алопеция	Нечасто
  	Пурпура	Нечасто
  	Изменение цвета кожи	Нечасто
  	Повышенное потовыделение	Нечасто	Нечасто
  	Зуд	Нечасто	Часто
  	Сыпь	Нечасто	Часто
  	Синдром Стивенса - Джонсона	Очень редко
  	Пемфигоид		Нечасто *
  	Реакция фоточувтвительности	Очень редко
  	Гипергидроз		Нечасто
  	Эксфолиативный дерматит, экзантема	Очень редко
  	Крапивница	Нечасто
  Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани	Артралгия, миалгия	Нечасто
  	Судороги мышц	Часто	Часто
  	Боль в спине	Нечасто
  Со стороны почек и мочевыделительной системы	Нарушение мочеиспускания, никтурия, поллакиурия (повышение частоты мочеиспускания)	Нечасто
  	Почечная недостаточность		Нечасто
  	Острая почечная недостаточность		Очень редко
  Со стороны репродуктивной системы и молочных желез	Эректильная дисфункция	Нечасто	Нечасто
  	Гинекомастия	Нечасто
  Общие расстройства и реакции в месте введения	Периферический отек	Часто
  	Отек	Очень часто
  	Утомляемость	Часто
  	Боль в груди	Нечасто
  	Астения	Часто	Часто
  	Боль	Нечасто
  	Недомогание	Нечасто	Нечасто *
  	Гипертермия		Нечасто *
  Лабораторные показатели	Повышение уровня печеночных ферментов: АсАТ, АлАТ (в большинстве случаев связано с холестазом)	Очень редко
  	Повышение уровня билирубина и печеночных ферментов		Редко
  	Повышение уровня мочевины и креатинина в плазме крови, гиперкалиемия, которая исчезает после отмены препарата (см. раздел «Особенности применения»)		Частота неизвестна

  * Частота было рассчитана по данным спонтанных сообщений о побочных реакциях, выявленных в ходе клинических исследований.

  Отчет о подозреваемых побочных реакциях.

  Отчет о подозреваемых побочных реакции после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет проводить непрерывное наблюдение соотношение между пользой и рисками, связанными с применением лекарственного средства. Специалисты в области здравоохранения с помощью национальной системы отчетности должны подавать информацию о любых подозрениях на побочные реакции.

  Срок годности.

  3 года.

  Условия хранения.

  Хранить при температуре не выше 30 °С в оригинальной упаковке для защиты от воздействия влаги и света. Хранить в недоступном для детей месте.

  Упаковка.

  По 10 таблеток в блистере; 3, 6 или 9 блистеров в картонной коробке.

  Категория отпуска.

  По рецепту.

  Производитель.

  КРКА, д.д., Ново место/KRKA, d.d., Novo mesto.

  Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

  Шмарьешка цеста 6, 8501 Ново место, Словения/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.